张　勇：哈尔滨医科大学药学院副院长、心血管药物研究教育部国际合作联合实验室常务副主任、哈尔滨医科大学欧美同学会青年委员会主任委员

许超千：哈尔滨医科大学心血管药物研究教育部重点实验室副主任、牡丹江医学院副院长、省欧美同学会第五届理事会理事

杨宝峰：中国工程院院士、哈尔滨医科大学心血管药物研究教育部重点实验室主任、省欧美同学会第五届理事会会长

2020年3月3日，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（以下简称《方案》），通过分析、研判、总结前期医疗救治工作，对上一版诊疗方案进行修订，力求进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低死亡率。

第七版《方案》指出，新冠肺炎的临床表现以发热、干咳、乏力为主。钟南山院士团队针对1099例患者的统计数据表明，咳嗽发生率约为67.8%。此外，在第七版《方案》中，根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果进行总结，增加了“病理改变”部分。其中，肺脏病理改变表现为不同程度的实变。肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成。肺内支气管腔内可见黏液及黏液栓形成。华中科技大学刘良教授团队开展全球首例新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖，并发布了大体观察报告。报告称，死者肺部损伤明显，肉眼观呈斑片状，可见灰白色病灶及暗红色出血，触之质韧，失去肺固有的海绵感。切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出，并可见纤维条索。考虑影像学所见磨玻璃状影与肉眼所见肺泡灰白色病灶对应，提示新冠肺炎主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应。综上，根据临床诊疗实际，本文着重探讨并建议根据患者情况适量给予镇咳药或化痰祛痰药。

咳嗽是一种保护性反射，具有促进呼吸道的痰液和异物排出，保持呼吸道清洁与通畅的作用。新冠肺炎患者干咳特点为无痰或痰量极少，主要由气管及支气管受刺激所致。在应用镇咳药前，应针对病因进行治疗，辨证施治。如患者出现无痰的剧烈干咳，为了减轻患者的痛苦，防止原发病的发展，避免剧烈咳嗽引起的并发症，建议采用镇咳药物进行治疗。但是，若咳嗽伴有咳痰困难，则应使用化痰祛痰药，慎用镇咳药，否则积痰难排易继发感染，并且阻塞呼吸道引起窒息。另外，在病原学检查中，检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确，痰液的病毒核酸检测阳性率最高。镇咳药不利于患者咳出深部痰液，有可能出现假阴性和漏诊。

痰液是呼吸道受到刺激分泌的液体，成分包含粘液、异物、病原微生物，各种炎症细胞及坏死脱落的粘膜上皮细胞等。新冠肺炎患者渗出性反应和黏液性分泌物较多，容易导致呼吸窘迫及低氧血症。咳痰增多、痰液颜色变深，尤其是出现黄脓痰也是经验性使用抗菌药物的指征。第七版《方案》提出，根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。大体解剖和病理学检查发现，新冠肺炎患者气道及肺泡内分泌物黏稠，可适量使用化痰祛痰药物稀释肺泡黏液并促进其排出体外。除药物治疗外，还可经常翻身拍背，使痰液排出。

第七版《方案》列举的中西药物，部分具有镇咳化痰祛痰作用，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊、喜炎平注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液、清肺排毒汤等，但多数是在治疗肺炎的基础上获得镇咳效果。以下列举一些常用的镇咳化痰祛痰药物，包括化药及中医经典名方，从药理学理论层面阐述其处方成分、药理药效、适应症、用法用量及注意事项等，仅供临床医护人员及药师等相关人员对症治疗参考。同时，也为下一版诊疗方案是否加入镇咳化痰祛痰药物提供理论依据。部分药物尚缺乏对新型冠状病毒疗效的循证医学证据，具体使用还需要结合临床实际。

第一部分 镇咳药

咳嗽为呼吸系统疾病的主要症状。咳嗽为一种保护性反射，具有促进呼吸道痰及异物排出，保持呼吸道清洁畅通。应用镇咳药前药找到咳嗽病因，针对病因治疗。目前根据作用机制分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药两类。

（一）中枢性镇咳药

中枢性镇咳药直接抑制延髓咳嗽中枢而发挥镇咳作用。可分为成瘾性和非成瘾性两类镇咳药。

1.成瘾性中枢镇咳药

成瘾性镇咳药为吗啡类生物碱及其衍生物，镇咳效应大，因具成瘾性临床上仅应用成瘾性较小药物。

磷酸可待因

【体内过程】

磷酸可待因（codeine phosphate）口服吸收快而完全。口服后约20分钟起效，0.75?1小时血药浓度达峰值，一次用药镇咳作用可维持4?6小时。口服后约10% 在体内脱甲基而转化成吗啡，这可能是可待因发挥其作用的形式。易于透过血脑屏障及胎盘，代谢产物主要经尿排泄。

【药理作用及机制】

磷酸可待因可激动阿片受体，作用与吗啡相似。镇咳强度约为吗啡的1/4。除镇咳作用外，也有镇痛和镇静作用，其镇痛作用为吗啡的1/12?1/7，同时其呼吸抑制、便秘、耐受性及成瘾性等均较吗啡弱。由于可待因直接抑制延髓的咳嗽中枢，镇咳作用迅速而强大，疗效可靠，且不良反应比吗啡少而轻，尤其成瘾性比吗啡弱很多，因此临床上常取代吗啡用于镇咳。

【临床应用】

临床用于各种原因引起的剧烈干咳，对胸膜炎干咳伴胸痛者尤其适用。还可用于中度疼痛的镇痛。

【不良反应】

治疗量时不良反应少见，偶有恶心、呕吐、便秘及眩晕；但大剂量使用可抑制呼吸中枢，也可出现烦躁不安等中枢兴奋症状，小儿用量过大可致惊厥。长期用药可产生耐受性及成瘾性。由于本品能抑制支气管腺体分泌和纤毛运动，而使痰液黏稠度增高，易造成气道阻塞及继发感染，不宜应用。在呼吸不畅及支气管哮喘性咳嗽的病例中，由于其对支气管平滑肌有轻度收缩作用，故应慎用。

【药物相互作用】

（1）本品与抗胆碱药合用时，可加重便秘或尿潴留的不良反应。

（2）与西咪替丁合用，可诱发精神错乱、定向力障碍及呼吸急促。

（3）与肌肉松弛药合用时，呼吸抑制更为显著。

（4）与美沙酮或其他阿片类药物合用时，可加重中枢性呼吸抑制作用。

2. 非成瘾性中枢镇咳药

非成瘾性镇咳药发展快，品种较多，在临床广泛应用。

氢溴酸右美沙芬

氢溴酸右美沙芬（dextromethorphan hydrobromide）是目前临床上应用最广的镇咳药。

【体内过程】

口服吸收好，服用后15?30分钟起效，作用可维持3?6小时。

【药理作用及机制】

本品镇咳作用与可待因相似或略强，但无镇痛和镇静作用，治疗剂量不抑制呼吸中枢，亦无成瘾性。氢溴酸右美沙芬直接作用于咳嗽中枢，起效快，是一种可取代可待因的中枢性镇咳药，多种非处方性复方镇咳合剂中均含有本药。

【临床应用】

临床主要用于治疗干咳，适用于感冒、急性或慢性支气管炎、支气管哮喘、咽喉炎、肺结核以及其他上呼吸道感染时的咳嗽。

【不良反应】

本品安全范围大，不良反应少见，偶有头晕、轻度嗜睡、口干、便秘、恶心等副作用。痰多患者慎用，妊娠3个月内妇女及有精神病史者禁用。

【药物相互作用】

（1）与单胺氧化酶抑制药合用时，可致高烧、昏迷，甚至死亡，因此不能与单胺氧化酶抑制药及抗抑郁药并用。

（2）不宜与乙醇及其他中枢神经系统抑制药合用，因可增强对中枢的抑制作用。

枸橼酸喷拖维林

枸橼酸喷拖维林（pentoxyverine citrate）又名咳必清，为人工合成品。

【药理作用】

本品选择性抑制咳嗽中枢，镇咳作用约为可待因的1/3。因具有轻度阿托品样作用和局部麻醉作用，可轻度抑制支气管内感受器及传入神经末梢，使痉挛的支气管平滑肌松弛，减轻气道阻力，因此兼有部分外周镇咳作用。

【临床应用】

临床主要用于各种原因引起的干咳。

【不良反应】

不良反应少，偶有轻度头痛、头晕、口干、恶心和便秘等。青光眼、前列腺肥大和心功能不全者慎用，痰多者宜与祛痰药并用。

（二）外周性镇咳药

通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经及效应器中的任何一环节二发挥镇咳作用。

盐酸那可汀

盐酸那可汀（noscapine hydrochloride）是一种外周性镇咳药，别名盐酸那可丁、盐酸诺司咳平和盐酸诺斯卡品。

【体内过程】

口服250～500 μg，1小时达血药峰浓度。而后在血中迅速消失，积聚在体内，6小时仅排泄约用药量的1%，且全部为游离状态，6小时后，排泄药物几乎全为结合状态。

【药理作用及机制】

为支气管解痉性镇咳药，能解除支气管平滑肌痉挛，抑制肺牵张反射引起的咳嗽。镇咳作用与可待因相当，治疗量时镇咳作用一般可维持4小时，且无成瘾性，但大剂量时可兴奋呼吸中枢。

【临床应用】

用于镇咳、刺激性干咳。不宜用于痰多的患者。

【用法用量】

片剂，15 mg每片，每次15～30 mg，一日3～4次。剧烈咳嗽时可增加剂量至每次60 mg。

【不良反应】

（1）有时可见微弱的恶心、头痛、嗜睡。

（2）大剂量可能兴奋呼吸，引起支气管痉挛。

【药物相互作用】

不宜与其他中枢兴奋药同用。