陈　畅：哈尔滨医科大学药学院药理学教研室

梁海海：哈尔滨医科大学药学院药理学教研室

杨宝峰：中华医学会副会长，中国工程院院士，心血管药物研究教育部重点实验室主任，黑龙江省欧美同学会第五届理事会会长

自2019年底，以湖北武汉为中心的新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）在我国各地蔓延，牵动亿万民众之心，造成严重的社会危害。国家卫生健康委员会陆续发布了六版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，从第二版方案起，便明确将激素类药物作为新冠肺炎的治疗药物。

糖皮质激素（glucocorticoid, GC）是机体调控应激反应最重要的调节激素之一，也是临床上使用最为广泛且有效的抗炎和免疫抑制首选药物。常见的糖皮质激素类药物有泼尼松、甲泼尼龙、氢化可的松和地塞米松等。糖皮质激素曾被大量用于非典患者的紧急治疗，但治疗后经长期观察，发现部分患者出现股骨头坏死等不良反应。汲取以往经验和教训，发挥激素的最佳疗效，降低其不良反应，是我们在新冠肺炎治疗中需要认真思考和着重解决的问题。

【体内过程】

糖皮质激素口服、注射均可吸收。体内主要在肝脏代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合后，由尿液排出。肝、肾功能不全者体内糖皮质激素代谢周期明显延长。

【药理作用及机制】

（1）物质代谢：糖皮质激素对体内多种物质代谢均有影响。如促进糖异生，升高血糖；加速蛋白质代谢，促机体负氮平衡；促体脂分解后再分布；减少肾小管对水重吸收，促钙磷流失。

（2）抗炎：早期应用糖皮质激素可减轻以毛细血管扩张及通透性改变所引起的淋巴细胞渗出；另外，应用糖皮质激素还可抑制毛细血管和成纤维细胞增生，从而防止粘连和瘢痕形成，减轻炎症后遗症。

（3）免疫抑制：糖皮质激素通过改变细胞内物质跨膜转运从而调控淋巴细胞核酸代谢，最终抑制炎症因子生成和释放。

（4）抗休克：糖皮质激素通过抑制炎症因子产生及稳定溶酶体膜，改善由微循环障碍所引起的休克，改善由血管痉挛引起的心肌供血不全和心肌收缩障碍，提高机体对细菌内毒素的耐受，对外毒素无作用。

【临床应用】

（1）感染或炎症：对急性感染或中毒并伴有休克的患者，糖皮质激素为首选治疗药物。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》推荐对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活的患者，酌情短期内（3-5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/kg/日。应用糖皮质激素治疗危重症患者具有较好疗效。但是，在应用糖皮质激素的同时也会给患者带来潜在风险（如继发性感染和骨质疏松等）。用糖皮质激素治疗新冠肺炎，应结合已有各项检测结果，准确评估患者疾病进程，密切监控患者生命体征，积极寻找替代药物或替代疗法。

（2）免疫抑制：糖皮质激素可作为抑制自身免疫性疾病的首选药物（如风湿性心肌炎等）。辅助治疗过敏性疾病（支气管哮喘和过敏性休克等），预防由器官移植所引起的异体免疫排斥。

（3）抗休克：用抗生素治疗由细菌引起的感染性中毒休克时，可合用糖皮质激素类药物。对合并基础疾病感染者，应结合疾病的临床特点，多学科会诊明确治疗方案，慎用糖皮质激素或选择替代药物（疗法）。

（4）替代疗法：用于急/慢性肾上腺皮质功能不全或由肾上腺分泌不足的患者。

【不良反应】 

（1）医源性肾上腺皮质功能亢进：长期使用糖皮质激素极易引起机体物质代谢紊乱。常表现为满月脸、水牛背、水肿、低血钾和高血压等。

（2）诱发或加重感染：糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状时，也降低了机体的防御和修复功能，有导致感染扩散和延缓创口愈合的风险。

（3）骨质疏松：糖皮质激素长期应用常伴有成骨细胞活力下降，骨基质分解，骨盐沉积障碍，最终诱发骨质疏松，出现骨质疏松必须停止糖皮质激素使用。用糖皮质激素应密切监控血清钙/磷含量、每日尿钙/肌酐比值、骨更新标记物改变（如骨钙素、Ⅰ型原胶原肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等），辅以影像学检查骨密度。

（4）糖尿病：长期应用糖皮质激素引起患者体内糖代谢紊乱，出现糖耐量受损和糖尿病。

（5）心肌损伤：长期应用糖皮质激素极易引起机体物质代谢紊乱，诱发高血压和动脉粥样硬化。

（6）消化性溃疡：刺激胃酸分泌，降低胃肠粘膜保护，诱发溃疡，长期使用还可造成消化道出血或穿孔。

（7）妊娠：妊娠期妇女应用糖皮质激素可透过胎盘诱发胎儿颚裂畸形或死胎。

（8）癫痫：长期应用糖皮质激素可诱发癫痫或精神失常等中枢神经系统疾病。小儿大剂量应用极易诱发惊厥。

【药物相互作用】 

（1）糖皮质激素与非甾体抗炎药合用，减少胃黏液分泌，促蛋白质分解和抑制蛋白质合成，诱发或加重消化性溃疡等疾病。

（2）糖皮质激素与抗抑郁药合用加重由糖皮质激素所诱发的中枢性神经系统疾病。

（3）糖皮质激素与强心苷类合用诱发的心律失常与糖皮质激素引起的水钠潴留和排钾作用有关。 

（4）糖皮质激素引起电解质代谢紊乱，与碳酸酐酶抑制剂合用后，可导致严重低血钾，并且糖皮质激素的水钠潴留作用会减弱利尿药的利尿效应。

（5）糖皮质激素与免疫抑制剂合用，加重感染危险。

（6）蛋白质同化激素与糖皮质激素合用，可增加水肿的发生率，诱发或加重痤疮。

（7）糖皮质激素与抗结核药物联合应用可减少渗出及胸膜黏连。